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            2 天前在家洗了個澡,怎么就休克了?

            2019-08-20 16:45 來源:丁香園 作者:叨科D
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            病例介紹

            患者男性,45 歲,因「發熱 2 天」于 2019-06-14 入院。

            患者 2 天前洗冷水澡后出現發熱,伴畏寒寒戰,體溫最高 40℃,伴乏力、頭暈,有腹瀉,無頭痛,無腹痛腹脹,無尿頻尿急尿痛,當地醫院予輸液治療(具體不詳),患者仍有發熱伴頭暈乏力,至我院急診。

            測血壓 87/50 mmHg,查血常規+超敏 CRP:白細胞計數?28.62x10^9/L↑、中性粒細胞分類?90.4%↑、血小板計數?79x10^9/L↓、超敏 C 反應蛋白?217.2 mg/L↑;

            急診生化:肌酸激酶 280U/L↑、谷丙轉氨酶 239U/L↑、總膽紅素 100.1μmol/L↑、尿素 13.50 mmol/L↑、肌酐 212.4μmol/L↑;

            胸部+腹部 CT:兩肺炎性病灶,脂肪肝,胰腺尾部稍增粗,雙腎周筋膜增厚,少量滲出。雙腎低密度灶,左腎結石。闌尾根部稍增粗,升結腸近回盲部腫脹。

            患者為進一步診治,擬「感染性休克」收住入院。


            fig1.jpg

            患者胸部 CT 可見兩肺炎性病灶,左肺為主

            查體:體溫:38.7℃? 脈搏:113 次/分? 呼吸:16 次/分? 血壓:93/56 mmHg。

            神志清,精神軟,皮膚鞏膜無明顯黃染,淺表淋巴結未及明顯腫大,心律齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕羅音,腹平軟,腹部正中長約 10 cm 手術疤痕,無明顯壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝區叩痛 (-),膽囊未觸及,莫菲氏征陰性;移動性濁音 (-)。

            雙下肢無水腫,可見暗紅色瘀斑瘀點,神經系統查體無殊。

            fig2.jpg

            患者雙下肢瘀斑瘀點

            追問病史,患者從事豬肉銷售,雙上肢皮膚可見多處劃傷痕跡,患者自訴為批發豬肉時被豬骨頭劃傷。

            入院診斷:1、感染性休克;2、急性腎損傷;3、肺部感染;4、肝功能異常;5、脂肪肝;6、脾切除術后

            入院后完善血培養,考慮患者重癥感染,予以泰能針 1 g q8 h 聯合利奈唑胺 0.6 g 靜脈滴注 q12 h 抗感染治療,輔以護肝護胃、補液等對癥支持治療。

            其他輔助檢查回報:

            (2019-06-14) 血氣檢測:酸堿度 7.401、血氧分壓 68 mmHg↓、二氧化碳分壓 28.2 mmHg↓、碳酸氫根 17.2mmol/L↓、實際堿剩余?-5.700 mmol/L↓、乳酸 2.50 mmol/L↑

            (2019-06-15) 血常規+超敏 CRP:白細胞計數 24.88x10^9/L↑、中性粒細胞分類 91.1%↑、超敏 C 反應蛋白 120.2 mg/L↑

            (2019-06-15 ) 生化:谷丙轉氨酶 90U/L↑、谷草轉氨酶 67U/L↑、谷氨酰轉肽酶 230U/L↑、堿性磷酸酶 153U/L↑、總膽紅素 78.3μmol/L↑、肌酐 83.1μmol/L↑

            (2019-06-15) 降鈣素原:降鈣素原 9.22ng/ml↑;

            入院后第二天血培養報陽,提示豬鏈球菌。

            考慮豬鏈球菌易累及腦膜,予行腰椎穿刺術,測腦脊液壓力 210 mmH2O,腦脊液常規:有核細胞計數 230.0 個/μl、中性細胞分類 80.0%;腦脊液生化:蛋白定量 137.8 mg/dl↑、乳酸脫氫酶 105U/L↑,糖 4.21 mmol/L,乳酸 4.0mmoL/L↑。

            完善心超、頭顱 MR 未見異常。雙下肢瘀斑分泌物涂片陰性,腦脊液涂片、培養陰性。

            修正診斷:1、感染性休克;2、豬鏈球菌敗血癥;3、細菌性腦膜炎;4、肺部感染;5、急性腎損傷;5、肝功能異常;6、脂肪肝;7、脾切除術后

            根據血培養藥敏結果,停用泰能及利奈唑胺,抗生素降階梯為頭孢曲松 2.0 g q12 h。

            患者癥狀體征好轉,抗感染治療持續近三周。

            2019-07-02 血常規+超敏 CRP:白細胞計數 7.21x10^9/L、中性粒細胞分類 55.5%,CRP 3.5 mg/L;降鈣素原:0.05ng/ml;肝腎功能基本正常;

            復查胸部 CT 示雙肺炎癥明顯吸收;復查腦脊液有核細胞計數 10 個/μl,蛋白定量 62.2 mg/dl↑。

            予以出院。

            討論

            豬鏈球菌病是一種人畜共患病,主要表現為發熱和嚴重的毒血癥狀,可引起敗血癥、腦膜炎、心內膜炎、關節炎和肺炎。

            豬鏈球菌在豬中有較高的流行性,在人類不常見,但一旦感染病情往往很嚴重。其可經開放性傷口、經消化道和經呼吸道傳播。人群普遍易感,尤其是屠夫、屠場工人、飼養員及從事豬肉銷售加工的人員發病率高。

            脾切除、糖尿病、酒精中毒和腫瘤患者均是易感者。本例中患者曾因外傷行脾臟切除術,發病前有受涼的誘因,結合病人的職業,以上因素均與此例嚴重感染相吻合。

            豬鏈球菌對大多數抗菌藥物敏感,目前抗菌效果較好的抗菌藥物主要有青霉素 G、第三、第四代頭孢菌素、氨芐西林、氯霉素和新一代氟喹諾酮類藥物等。當感染累及腦膜,抗生素的選擇需注意其在腦脊液中的濃度。

            參考文獻:

            1. Streptococcus suis infection: an emerging/reemerging challenge of bacterial infectious diseases? Virulence. 2014 May 15;5(4):477-97.

            2. Streptococcus suis: an emerging human pathogen. Clin Infect Dis. 2009 Mar 1;48(5):617-25.

            3. Streptococcus suis Meningitis: A Systematic Review and Meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2015 Oct 27;9(10): e0004191.

            編輯: 周密

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