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            青少年高血壓如何診治

            2019-08-25 17:17 來源:丁香園 作者:kidney1234567
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            兒童期高血壓的患病率增加以及人們越來越認識到兒童期的血壓對成人期發生心血管疾病具有長期的影響,增加了人們對兒童和青少年高血壓的關注。來自美國華盛頓大學醫學院兒童醫院腎臟科的 Dr Joseph T. Flynn 通過近期發表在 CJASN 上的這篇綜述介紹了一例青少年高血壓的臨床病例,隨后討論當前指南推薦的對該患者的評估和治療方法。我們一起來學習一下該病例。

            病例介紹(1)

            患者是一位 17 歲的青少年女性,為了評估可能存在的高血壓(BP152/102 mmHg),由她的兒科醫生轉診過來。測量血壓所使用的袖帶尺寸和方法沒有特異性。在高血壓診所里,通過自動血壓計(使用成人袖帶)測量的右上臂血壓值為 136/96 mmHg,通過水銀血壓計聽診器(使用成人袖帶)測量的右上臂血壓值為 134/84 mmHg,通過自動血壓計測量的右下肢血壓值為 169/98 mmHg。

            討論(1):根據 2017 年美國兒科學會兒童高血壓臨床實踐指南,患者轉診時的血壓值符合高血壓 2 期的標準,需要立即進行進一步評估。理想情況下,血壓讀數應該在同一次就診時重復測量,如果讀數是通過使用自動血壓測量裝置獲得的,應該通過聽診進行血壓重復測定。該患者在高血壓診所里重復測定的血壓數值符合高血壓 1 期的標準,低于轉診時的血壓值,可能代表患者對反復測量血壓的適應。測定下肢血壓數值是為了評估可能存在的主動脈縮窄,但是該患者的下肢血壓讀數高于上肢,因此不太可能。

            由于還沒有為兒科患者建立基于結局的高血壓的定義,因此兒童高血壓是根據在健康兒童血壓值中的分布進行統計的。使用這種方法,兒童時期的血壓可以分為以下幾類:

            (1)正常血壓:BP< 同年齡、性別和身高的第 90 個百分位數;或者對于 ≥ 13 歲的青少年而言,BP<120/80 mmHg。

            (2)血壓升高:血壓讀數 ≥ 同年齡、性別和身高的第 90 個百分位數,但< 同年齡、性別和身高的第 95 個百分位數;或者對于 ≥ 13 歲的青少年而言,BP 120-129/<80 mmHg。

            (3)高血壓:BP> 同年齡、性別和身高的第 95 個百分位數;或者對于 ≥ 13 歲的青少年而言,BP ≥ 130/80 mmHg。對高血壓水平進一步再分類。

            對青少年應用成年血壓閾值,是因為處于平均身高的 13 歲的男孩和女孩的第 90 個百分位數值大約是 120/80 mmHg,這符合最新的成人高血壓指南。

            病例介紹(2)

            在高血壓診所里,患者否認有任何癥狀,也沒有其它主訴。但是患者母親告知這個女孩睡覺打呼嚕,兒科醫生已經進行了多導睡眠監測。出生史正常,唯一的手術史是 9 年前曾行扁桃體切除術。有高血壓病和 2 型糖尿病家族史。女孩是一位高三學生,除了每周 2 天體育課以外,不參加其它任何常規體育活動。體格檢查提示:體重 83.1 kg(第 96 個百分位數),BMI 31.1 kg/m2(第 96 個百分位數),其余檢查無特殊。

            討論(2):對懷疑或已確診高血壓的兒童患者的評估,首先應該是全面的病史詢問。常常缺乏高血壓的癥狀,因此找到高血壓潛在繼發性原因的癥狀是很重要的。在該患者中,打呼嚕可能是阻塞性睡眠呼吸暫停的癥狀,這與成人高血壓有關。還應該納入出生史和家族史。高達 75% 的兒科高血壓患者有患高血壓病的父母或祖父母。圍產期的問題,如母親子癇、早產或小于胎齡的情況,都與包括兒童期在內的晚期血壓升高有關。

            該患者體力活動很少,生長參數指標可將她歸類為肥胖(在兒童時期被定義為 BMI ≥ 第 95 個百分位數)。兒童期肥胖和高血壓有很強烈的關聯,而體重極其超重和身體不活動又與兒童期血壓升高有關。基于這個原因,增加體力活動量是治療兒童期高血壓的基礎。不管最終是否需要使用降壓藥物,都應該推薦增加體力活動量。

            病例介紹(3)

            在高血壓診所進行的尿液分析結果正常。兒科轉診時查的電解質、血清肌酐和尿素氮水平也正常。血脂檢查顯示低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)和甘油三酯(TG)水平升高,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-c)水平降低。進行了動態血壓監測,并要求獲取多導聯睡眠圖的結果。患者預定在 4 周后復診。

            討論(3):所有的兒童和青少年高血壓患者都應該進行標準的實驗室評估,主要是篩查可能的繼發性高血壓的病因,比如腎臟疾病,以及檢查可能存在的合并癥,比如血脂異常。由于該患者還有肥胖,還需要做額外的實驗室檢查:包括肝酶檢查以篩查脂肪肝,糖化血紅蛋白以篩查糖尿病前期等。鑒于外院檢查結果,她需要進行后續的禁食實驗室檢測。

            與成人指南一致,也推薦在兒童和青少年中進行 24 動態血壓監測以確定高血壓的診斷并評估患者的血壓模式。聯合使用診室測量血壓和動態血壓監測,患者可被分類為以下四種類型:正常血壓、白大褂性高血壓、動態高血壓或明顯高血壓。

            病例介紹(4)

            患者的動態血壓結果(如圖 1),平均清醒血壓為 156/101 mmHg,平均睡眠血壓為 131/77 mmHg,血壓負荷(血壓數值> 閾值的百分比)是 81%-100%。收縮壓和舒張壓的夜間血壓下降正常(分別為 16% 和 24%)。

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            多導睡眠圖正常。鑒于嚴重的血壓升高,她開始服用賴諾普利治療,同時進行了超聲心動圖和腎臟超聲的檢查。心超結果顯示輕度左心室肥大,心功能正常。腎臟超聲結果正常。她會見了一位營養師和物理治療師,他們一起幫助她改變飲食,如減少鈉的攝入,并增加體力活動量。

            討論(4):該患者的動態血壓研究結果有明顯的異常,這不僅僅證實了她高血壓的診斷,而且由于血壓負荷均>50%,她將被歸類為嚴重的動態高血壓。有人可能認為她有被掩蓋的高血壓,因為她的平均清醒血壓數值高于她的診室血壓讀數。鑒別隱匿性高血壓的患者很重要,因為其與成人和兒童的左心室肥大和不良心血管結局有關。

            遵循目前的指南,她開始接受標準的降壓藥物治療。降壓藥物治療的其它適應癥包括: 有癥狀的高血壓、慢性腎臟病和糖尿病。對高血壓兒童推薦的一線藥物包括除了β受體阻斷劑之外所有種類的降壓藥。所有種類的降壓藥都在兒童中做過研究,許多藥物具有兒科適應癥和推薦的給藥劑量。

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            編輯: 徐德宇

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