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            肺部多發空洞性病變,兇手是誰?

            2019-11-28 10:40 來源:丁香園 作者:蟲爸
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            患者,男,67 歲,既往高血壓、痛風、血吸蟲性肝硬化病史,因「腹脹伴雙下肢浮腫 3 月余,乏力伴發熱 4 天」于 2016-03-15 入院。

            患者 3 月余前無明顯誘因下出現腹脹,無腹痛腹瀉,未診治,后腹脹癥狀漸進性加重,時感胸悶氣促,并逐漸出現眼眶、四肢浮腫,雙下肢為甚,行走后加重,休息后可有一定程度緩解,伴尿量減少,就診于當地醫院。

            查尿常規:尿蛋白 3+,生化:白蛋白 16.7 g/L、肌酐 171.4 μmol/L、尿素氮 11.96 mmol/L、尿酸 757.3 μmol/L。

            肺部 CT 平掃:肝硬化、脾腫大、腹水。心臟 B 超:左室舒張功能減退。患者為進一步診治入住我院腎內科,2015-12-17 行腎臟穿刺活檢術,病理:符合膜性腎病(I 期)伴中-重度腎小管間質病變,予長期口服激素+他克莫司治療。

            患者 4 天前受涼后出現發熱,伴咳嗽咳痰,咳黃色粘液痰,至當地醫院就診。

            測體溫 38.6℃,查血常規+CRP:白細胞 18.7*10?9/L,中性粒細胞分類 90.2%,CRP > 200 mg/L;肺部 CT 平掃:右肺上葉斑片影,兩肺多發結節灶,予頭孢哌酮舒巴坦針+阿奇霉素針抗感染治療后體溫下降,但咳嗽咳痰加重,為進一步診治入我院。

            查體:P?85 次/分,R?18 次/分,BP?150/76 mmHg,T?37.1℃。神志清,精神可,皮膚鞏膜無黃染,淺表淋巴結未及腫大。雙肺呼吸音粗,可聞及少許濕性啰音。心律齊,未聞及病理性雜音。腹平軟,未及明顯壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy(-),移動性濁音(-),雙下肢無明顯水腫。

            考慮患者有反復住院史,多種慢性疾病,長期服用免疫抑制劑,存在較高的耐藥菌感染風險,外院血象及炎癥指標明顯升高,含酶抑制劑抗感染效果欠佳,入院后予美羅培南針廣覆蓋加強抗感染,并進一步完善相關檢查。

            查血常規+CRP:白細胞計數 18.41*10?9/L,中性粒細胞分類 90.6%,CRP 82.2 mg/L;降鈣素原 1.12 ng/ml,生化:白蛋白 26.7 g/L,谷丙轉氨酶 27U/L,肌酐 96.6 μmol/L,真菌 G 試驗陰性,結核抗體陽性。

            肺部 CT 平掃:兩肺多發病灶,考慮條件致病菌感染伴多發空洞形成,部分支氣管擴張,縱隔多發淋巴結腫大(圖 1,2)。

            fig.JPG

            圖 1 和 2

            患者肝硬化和慢性腎臟病基礎,屬于免疫低下宿主,肺部影像學提示多發空洞性病變,需從感染性和非感染性(腫瘤、血管炎)兩大方面考慮。患者急性起病,血象及炎癥指標明顯升高,抗感染部分有效,首先考慮感染性病變,分為化膿性和非化膿性病變,可導致肺部多發空洞性病變的病原體主要有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鏈球菌、放線菌、曲霉菌、隱球菌、分枝桿菌、諾卡菌、寄生蟲等,予完善支氣管鏡檢查未見明顯異常(圖 3),肺泡灌洗液涂片、培養均陰性。

            fig2.jpg

            圖 3

            患者體溫仍有波動,03-22 血培養回報:諾卡菌屬,痰涂片:找到大量革蘭陽性堆狀球菌,考慮混合感染,經驗性調整為頭孢哌酮舒巴坦針+復方磺胺甲噁唑抗感染治療,患者咳嗽咳痰明顯好轉,體溫恢復正常(圖 4),予出院,囑繼續抗感染治療至少半年。

            fig3.JPG

            圖 4

            該病例提示我們,臨床上碰到免疫低下宿主出現不明原因發熱,常規抗感染效果不佳,特別是伴有特殊影像學表現的情況,需要考慮機會性致病菌感染可能,而血培養對感染性疾病的診斷是至關重要的。

            諾卡菌是一種不常見的革蘭陽性桿菌,不屬于人體正常菌群,其廣泛存在于土壤、腐爛蔬菜和水生環境中,由于諾卡菌的細胞壁中含有分枝菌酸成分,其通常呈現出不同程度的抗酸性。

            其侵入人體的方式包括吸入(最常見)、隨食物攝入和通過皮膚直接侵染。諾卡菌病被視為一種機會性感染,大多數諾卡菌感染患者免疫功能受損,最常見的為糖皮質激素治療、惡性腫瘤、器官移植、造血干細胞移植以及 HIV 感染,但大約 1/3 的感染者免疫功能正常。

            諾卡菌病具有兩個特征,一個是能夠播散至幾乎任何器官 (尤其是中樞神經系統),另一個是盡管經過適當的治療仍然有復發或進展的趨勢。嚴重諾卡菌病包括部分肺部感染病例、所有的播散性或 CNS 感染病例,以及免疫功能受損患者中所有累及范圍超過 1 個部位的感染病例。

            TMP-SMX 被推薦作為諾卡菌病一線治療的一部分,體外藥敏試驗和疾病的動物模型已證實許多抗生素具有抗諾卡菌的活性,包括阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、第三代頭孢菌素類 (頭孢曲松和頭孢噻肟)、米諾環素、氟喹諾酮類 (如莫西沙星)、利奈唑胺、替加環素和氨苯砜。

            對于嚴重感染者需要聯合治療。由于諾卡菌感染具有復發的特性,對于免疫功能正常的單純性皮膚感染患者,我們通常治療 3-6 個月,但如果有免疫功能受損則為 6-12 個月,嚴重的肺部感染需治療 6-12 個月或更長時間。所有 CNS 受累患者應至少治療 1 年。

            參考文獻

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