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            遠遠看別人殺了一次鴨子,怎么就得重癥肺炎了呢?

            2021-02-03 16:35 來源:丁香園 作者:蟲爸
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            患者,女,52 歲,既往體健,因「乏力 20 余天,發熱伴干咳、胸悶 10 余天」于 2021-01-07 入我科。

            患者 20 余天前無明顯誘因下出現乏力,未重視,未就診。

            10 余天前患者出現發熱,體溫最高 39.2℃,伴劇烈干咳,乏力加重,無法行走,伴胸悶氣急,遂就診我院。

            查血氣檢測:pH 7.509,PCO2 27.8 mmHg,PO2 83 mmHg,Lac 0.9 mmol/L;血常規+ CRP:WBC 7.79*109/L,N 92.3%,HGB 113 g/L,PLT 263*109/L,CRP 327.7 mg/L;PCT 4.90 ng/ml;生化:ALT 295 U/L,AST 782 U/L,LDH 1087 U/L,CK 428 U/L,Cr 143.3 μmol/L,Na 123 mmol/L;TNI 0.013 μg/L;

            肺部 CT:兩肺散在斑片影,感染性病變可能,建議治療后復查。左側胸腔少量積液(圖 1),為進一步診治收住入院。

            查體:T 35.7℃、R 20 次/分、P 70 次/分、BP 88/60 mmHg、SpO2 91%,急性面容,呼吸稍促。心律齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音,雙肺呼吸音粗,可聞及明顯干濕性啰音,腹軟,無壓痛、反跳痛。

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            圖 1

            患者急性起病,肺部病變進展迅速,多肺葉病變,氧合低,「重癥肺炎」明確,炎癥指標明顯升高,病因首先考慮感染性,伴有肝臟、腎臟、肌肉等多臟器損傷,血壓低,考慮合并「膿毒癥」。

            治療上予厄他培南經驗性抗感染治療,考慮流感季節,加用奧司他韋經驗性抗流感病毒治療,01-12 復查肺部 CT 示肺部病變較前明顯進展(圖 2)。

            患者干咳無痰,強有力抗感染治療下肺部病變仍明顯進展,難以用普通細菌性肺部感染解釋,需考慮非典型病原體感染可能,遂加用莫西沙星針覆蓋非典型病原體。同時進一步追問病史,患者訴發病前 10 天左右曾看人宰殺鴨子。患者有活禽暴露史,需警惕人畜共患疾病可能,完善呼吸道 4 種病毒抗原(甲型流感、乙型流感、腺病毒、呼吸道合胞病毒)、甲型流感核酸、肺炎支原體抗體、真菌 G+GM 試驗等檢測均為陰性(圖 3)。

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            圖 2

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            圖 3

            患者經驗性抗感染治療無效,病情進展,當務之急是明確病原學,01-12 排除禁忌后予行支氣管鏡檢查,01-14 肺泡灌洗液宏基因二代測序(mNGS)示鸚鵡熱衣原體(圖 4)。患者「鸚鵡熱衣原體肺炎」診斷明確,馬上調整治療方案,予加用多西環素針抗感染,患者體溫很快恢復正常,胸悶氣急癥狀明顯改善,01-26 復查肺部 CT 示病灶明顯吸收(圖 5)。

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            圖 4

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            圖 5

            鸚鵡熱衣原體是一種嚴格細胞內寄生的微生物,主要宿主為鳥類,吸入含病原體污染的氣溶膠或粉塵可致病,極少會通過人傳人的方式進行傳播,潛伏期通常 5-14 天。

            鸚鵡熱衣原體肺炎的典型臨床表現為高熱、頭痛、肌痛、干咳等,老年人和孕婦易進展為重癥肺炎。影像學缺乏特異性,最常見斑片狀磨玻璃影或大片融合的實變影。由于缺乏有效的診斷技術,鸚鵡熱衣原體肺炎的確診較為困難,也易漏診或誤診,而新興的檢測手段——mNGS 檢測可為診斷提供極大幫助。

            治療上推薦四環素類作為一線治療,若存在四環素類禁忌,通常推薦大環內酯類作為二線治療,喹諾酮類有效,但療效遠不如四環素類和大環內酯類。治療療程至少 10-14 天,但鸚鵡熱存在一定的復發率,延長療程至 2-3 周可減少復發。若臨床上碰到經驗性抗感染治療尤其是喹諾酮類無效的社區獲得性肺炎,需考慮到鸚鵡熱衣原體感染可能,特別是有禽類接觸史,應積極完善病原學檢查并及時調整抗感染方案。

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